Topic: Il topic Medico.

[Castalia83]

Non sono così critica verso verso Veronesi, ma questa volta anche a mio parere ha sbagliato.
Tra il costo della TAC e la dose di radiazioni che comporta non lo vedo efficace come metodo di screening, il rapporto costo beneficio non è così buono. Poi, e lo dico da fumatrice da ormai 9 anni, è secondo me più utile fare campagna di sensibilizzazione sui rischi del fumo, fare cioè prevenzione primaria che non esami del genere a tappeto.
Poi oh, sarò cattiva, ma se uno fuma 2 pacchetti al giorno non vedo perchè sia il SSN a doverne fare le spese (contando il fatto che le fa già visto i costi per trattare poi le patologie derivanti), altrimenti facciamo anche screening a tutti gli alcolizzati per metterli in lista d'attesa trapianto al primo accenno di cirrosi.

Per quanto riguarda il PSA a noi durante il corso di oncologia dicevano che è uno screening più inutile che altro, nel senso che magari vai a trovare tumori minuscoli che non avrebbero neanche avuto il tempo di manifestare sintomi o dare metastasi, ma una volta trovato mica puoi lasciarlo li. Spesso i tumori alla prostata vengono trovati post-mortem.

[EGO]

Per quanto riguarda il PSA a noi durante il corso di oncologia dicevano che è uno screening più inutile che altro, nel senso che magari vai a trovare tumori minuscoli che non avrebbero neanche avuto il tempo di manifestare sintomi o dare metastasi, ma una volta trovato mica puoi lasciarlo li. Spesso i tumori alla prostata vengono trovati post-mortem.

Il problema è che i proclami e le campagne stampa alla Veronesi riguardanti il PSA hanno indotto gran parte degli italiani maschi dai 50 anni in su a presentarsi periodicamente dal medico per richiedere l'esame, che non è assolutamente uno screening e va quindi eseguito solo in caso di fondato sospetto (familiarità in età precoce, per esempio) o di sintomi prostatici conclamati. In assenza di tutto ciò, non si deve richiedere la determinazione del PSA, e comunque sono molto pochi e ben selezionati i casi in cui il PSA va richiesto più di una volta l'anno. Invece è pieno di uomini, anche non vecchi, che vengono a chiederlo ogni 4-6 mesi.

[Castalia83]

Lo so, stando dal medico di base vedo prescrivere questo esame almeno 2-3 volte tutti i giorni (o quasi).
Per dire, a marzo ho avuto dei problemi di salute (splenomegalia) e il medico (ematologo) da cui sono stata ha fatto uno screening generale, mi hanno trovato il CA 15.3 mosso, ma non ha avuto alcun senso, mi ha portato solo a fare un agoaspirato e ora devo rifarlo (il CA 15.3) per vedere se è tornato nella norma.

I marker tumorali però non vanno chiesti per screening, lo so benissimo e ho vissuto sulla mia pelle lo spavento che comporta farli a cazzo

[..::pierre147::..]

Ma una lesione così piccola è impossibile da biopsiare, perciò cosa si fa?

Curiosità: quant'è la dimensione minima per essere biopsiabile?

[Castalia83]

Non so se esista una dimensione minima, anche se penso che biopsiare noduli di pochi millimetri sia difficile, conta molto anche dove si trovano.
Se sono vicini alla superficie e ben identificabili all'eco è un conto (5 millimetri?), se sono in profondità anche noduli grandi sono difficili da biopsiare. Poi c'è anche l'ago-aspirato come tecnica, meno invasiva (ma a mio parere poco efficace).
Bisogna valutare caso per caso insomma

[1c0n 0f s1n]

I marker tumorali però non vanno chiesti per screening, lo so benissimo e ho vissuto sulla mia pelle lo spavento che comporta farli a cazzo

Io curioso. Tu spiega.

[Castalia83]

Allora, di marker tumorali ce ne sono diversi, c'è il PSA per la prostata, il CA 15.3 per il seno e tanti altri, alcuni meno specifici d'organo, per dire il 19.9 è un marker per colon, pancreas, stomaco, vie biliari.
Si devono richiedere quando c'è un sospetto di patologia neoplastica, può dare un'idea dell'estensione del tumore (valori di marker mooolto elevati possono far pensare a una neoplasia estesa), ma sopratutto è utile nel follow-up, cioè dopo i trattamenti radio-chemioterapici, chirurgici serve a monitorare il ripresentarsi della patologia.
Per dire, il PSA, una volta che la prostata è stata tolta, deve tornare a valori mi pare sotto lo 0,02, se vengono trovati valori elevati questo fa sospettare una disseminazione a distanza del tumore.
Inoltre farli a tappeto significa che se ne trovi uno elevato DEVI indagare per trovare il motivo dell'innalzamento, questo sottopone il paziente a stress e comporta dei costi per il SSN e per il paziente stesso.
Ora, il PSA, come dice EGO, è entrato nell'uso comune usarlo come screening e sono gli uomini stessi che lo richiedono con insistenza, io sono scettica sulla sua utilità (nello screening).

Per quanto riguarda la mia esperienza, mi sono trovata una splenomegalia e il medico che mi ha presa in cura mi ha fatto una marea di esami, virali, oncologici, a guardato un po' tutte le cause che possono portare a splenomegalia.
Avevo il CA 15.3 elevato e un nodulo al seno (che è li da 4-5 anni), ha voluto farmi fare un'ecografia e un agoaspirato (fa male, se vi dicono "non ti faccio la locale perchè è solo un'altra puntura" non credetegli), hanno trovato una lieve iperplasia ma nulla di preoccupante, il problema è che ora devo rivalutare il marker e a febbraio mi aspetta un'altra ecografia al seno. Insomma, un conto è trovare il nodulo e decidere di fare il marker, un altro è fare tutti i marker immaginabili e scoprire di averne uno alto, anche perchè non sono specifici al 100%, quindi si può avere un innalzamento anche per altre cause (benigne), dei falsi positivi che portano solo a stress.

[EGO]

Ma una lesione così piccola è impossibile da biopsiare, perciò cosa si fa?

Curiosità: quant'è la dimensione minima per essere biopsiabile?

Non è che ci sia una dimensione minima, ma il concetto è che un microbo di 0.6 millimetri nel bel mezzo di un polmone non lo puoi raggiungere con un ago: dovresti quindi aprire e levare il lobo del polmone direttamente, e per una cosa che nemmeno sai cos'è, e che è troppo piccola per poter dire che sia un cancro, non si può fare. Fosse un neo sul braccio, invece, si toglie e si vede che cos'è.

I marker tumorali però non vanno chiesti per screening, lo so benissimo e ho vissuto sulla mia pelle lo spavento che comporta farli a cazzo

Io curioso. Tu spiega.

Detto ancora più semplicemente: i "marker tumorali" non sono specifici del tumore, sono enzimi che si trovano nel sangue in quantità maggiori quando l'organo che li produce ha qualche problema, che però può anche essere un'infiammazione o un'infezione. Per fare un paragone, è come dire che le transaminasi sono "marker tumorali" perché si elevano nel cancro al fegato; però si elevano anche nell'epatite, dopo una sbronza, ecc.

Di conseguenza, un valore alto di PSA o di CEA (enzima gastrointestinale) ti può dare il sospetto di un cancro, ma il sospetto va confermato con altre procedure (se però i valori sono eccezionalmente alti, è molto probabile che si tratti di cancro). Dunque il miglior uso clinico di questi marker è dopo aver operato un cancro: in quel caso i valori si abbassano o si annullano del tutto, e se in seguito si alzano di nuovo, allora è quasi certa la recidiva di cancro.

Perciò, l'uso dei marker tumorali come screening* non è accettabile prché la specificità è troppo bassa; l'uso seriato è utile solo nel follow-up dopo asportazione del cancro.


*uno "screening" è un esame da cui ci si può aspettare un reale beneficio prognostico per la malattia che va a ricercare. Lo screening non è prevenzione: è diagnosi precoce. E' utile se serve, con un buon rapporto costi-benefici, ad individuare una malattia in una fase in cui è possibile trattarla con successo, ottenendo una prognosi migliore di quella che si avrebbe non facendo lo screening.

[Neophoeny]

Come accennavo qualche post fa, Veronesi nuoce gravemente alla salute (e alla sanità):

Tumore ai polmoni la Tac a spirale
anticipa la diagnosi

Come sempre, molta attenzione alle parole, e non al senso che sembrerebbero voler trasmettere dopo l'introduzione che vede Veronesi entusiasta:

Con la Tac a spirale in grado di diagnosticare anche tumori molto piccoli - fino a 0,6 millimetri, quasi invisibili agli strumenti diagnostici - secondo il professor Veronesi la mortalità potrebbe essere abbassata del 50%. Allo IEO in dieci anni sono state eseguite 40 mila Tac di nuova generazione che hanno permesso di diagnosticare 287 carcinomi polmonari, nel 75% dei casi allo stadio iniziale.

Dunque, in dieci anni, sono state fatte 40MILA TC spirale per diagnosticare 287 carcinomi polmonari, di cui circa 210 allo stadio iniziale, uno stadio che può prevedere dimensioni di meno di un millimetro.

Questo vuol dire che la TC spirale, usata come screening del carcinoma polmonare, individua una lesione polmonare ogni circa 140 esami eseguiti. Tuttavia, specialmente a quelle dimensioni, è impossibile dire se ciò che la TC sta vedendo sia un carcinoma in fase iniziale, oppure qualcos'altro (ben più forti sono invece i sospetti, quando non le certezze, ottenibili dalla mammografia e dal Pap test). Ma una lesione così piccola è impossibile da biopsiare, perciò cosa si fa? Si toglie un polmone a chiunque la TC spirale trova una lesione del genere? Altrettanto impossibile. Per fare un confronto, a mio nonno negli anni Ottanta fu tolto un polmone perché era un forte fumatore a cui venne trovata una "macchia" su una lastra del torace; il fatto è che la natura tumorale di quella "macchia" non fu mai confermata. Si stabilì che doveva essere un tumore solo perché mio nonno fumava ed aveva problemi di fiato. In questa prospettiva, dunque, a me sembra che cantare vittoria per i risultati riportati nell'articolo sia non solo prematuro, ma incosciente e tendenzioso.

Oltretutto, i costi di una TC spirale sono elevati, i tempi di attesa necessariamente lunghi, e a maggior ragione i costi e i tempi lieviterebbero se la metodica fosse usata come screening. Ignorando bellamente queste necessarie considerazioni, e in mancanza di altri studi che confermino un REALE e INCONTROVERTIBILE vantaggio terapeutico e prognostico, Umbertino proclama:

«Non proporre questo esame alla popolazione a rischio, cioè ai forti fumatori, diventa un atto non etico perchè li priva della possibilità di salvare la loro vita.

Proporre questo esame, magari periodicamente, ad ogni forte fumatore d'Italia porterebbe i fondi per la sanità al collasso entro brevissimo tempo e allungherebbe i tempi d'attesa ancor più di adesso. E' già difficilmente sostenibile la spesa per il PSA che ormai ogni uomo, dal giorno del cinquantesimo compleanno, vorrebbe fare tre o quattro volte l'anno, e il PSA costa una decina di euro.

Conclusione: Veronesi dice cazzate al soldo di chiunque possa guadagnare nel campo dell'oncologia. Fa pubblicità ingannevole, fa false promesse al pubblico, mette a repentaglio il rapporto tra medici e utenti del SSN proponendo come "etici" (e dunque "non rifiutabili dal medico, pena la perdita della fiducia del paziente e magari anche una denuncia") esami costosi dalla validità ancora là da dimostrare. Ogni anno è chiamato a commentare "scoperte epocali" come questa e scrive un'introduzione al 90% dei libri publicati in Italia che parlano di cancro o di storie di cancro. Dovrebbe essere messo a tacere, e invece è il frontman italiano del business del cancro. Per fortuna non è più Ministro della Sanità.

Ottimo intervento, effettivamente quando ho sentito la notizia al tg ero stupefatto sul fatto che avessero trovato finalmente un modo per individuare il cancro ai polmoni in modo molto più efficace e immediato. A quanto quindi pare è tutta una balla.

[1c0n 0f s1n]

Allora, di marker tumorali ce ne sono diversi,

Detto ancora più semplicemente: i "marker tumorali"

Ok, grazie per le risposte. Ma detto così allora mi chiedo: se i marker non dovrebbero essere usati per la prevenzione, come la fai la prevenzione al tumore escludendo casi limite tipo il cancro al pancreas che -per quel poco che so- se te lo becchi te ne accorgi quasi sempre troppo tardi?
O mi state semplicemente dicendo che la prevenzione sul tumore non si può fare se non con stili di vita sani e senza stress che però non sono garanti di nulla?

[Castalia83]

Dipende dal tumore, per alcuni ci sono screening che funzionano (vedi il tumore al seno), per il cancro al colon c'è la colonscopia e la ricerca del sangue occulto nelle feci, per tanti altri sta al paziente stare "attento" alle anomalie che nota e riferirle al medico per tempo, per dire, sanguinamenti vaginali in donna in menopausa, una placchetta bianca sulla lingua, un neo fatto strano, sangue nelle urine.
Per la maggior parte dei tumori non esiste (purtroppo) un metodo collaudato per la diagnosi precoce.

[EGO]

Ok, grazie per le risposte. Ma detto così allora mi chiedo: se i marker non dovrebbero essere usati per la prevenzione, come la fai la prevenzione al tumore escludendo casi limite tipo il cancro al pancreas che -per quel poco che so- se te lo becchi te ne accorgi quasi sempre troppo tardi?
O mi state semplicemente dicendo che la prevenzione sul tumore non si può fare se non con stili di vita sani e senza stress che però non sono garanti di nulla?

Gli screening provatamente efficaci sono solo tre: mammella (mammografia), collo dell'utero (Pap test) e colon (sangue occulto nelle feci). L'efficacia significa che è possibile non solo trovare il cancro in fase precoce, ma anche trattarlo ottenendo miglioramenti significativi della prognosi a livello di popolazione e non solo di individuo. Non esistono altri screening per il cancro.

Quindi, come hai già intuito, la prevenzione "anticancro" non esiste, perché lo screening non è prevenzione, ma diagnosi precoce: non previene, ma individua in stadio iniziale.

[EGO]

Articolo di oggi sulla Stampa dal titolo:

<<Italia, emergenza medici
in pensione quattro su 10

In 115mila lasceranno la professione nei prossimi quindici anni>>

Non è tanto l'argomento del titolo a colpirmi, quanto alcune dichiarazioni. Per esempio Amedeo Bianco, presidente dell'Ordine di Torino e della Federazione degli Ordini italiani:

«riteniamo ormai improrogabile lavorare sulla formazione per avere unmedico di qualità, capace di rispondere ai bisogni e alle esigenze della società». I medici del futuro, oltre ad esserci, «dovranno studiare e avere un bagaglio di conoscenze sull’etica, la bioetica, l’antropologia e la sociologia»

Caro Presidente, in un'università in cui dominano i primari e i ricercatori e in cui in sei anni di corso è già tanto se trovi qualcuno che ti insegna a cavare il sangue e a fare una puntura nella chiappa, in cui nessuno sa cosa t'hanno insegnato gli altri, molti non sanno cosa insegnare e nessuno si preoccupa che si apprenda il "saper fare", io metterei etica, bioetica, antropologia e sociologia all'ultimo posto di ogni lista di cose da insegnare, e fuori dall'elenco delle priorità.

Intervistato anche il presidente dei pediatri:

Aumentare gli iscritti sarà sufficiente a evitare il collasso?
«No, è del tutto evidente che ci deve essere un orientamento degli studenti verso la medicina di famiglia. E’ il territorio a rischiare di più. Dovremmo ovviamente poi anche rivedere le forme organizzative tra medici: l’associazionismo dovrà prevedere un “massimale” più elevato di assistiti».

Buona la prima: l'orientamento alla medicina di famiglia è indispensabile, ma semplicemente perché è un orientamento alla pratica, mentre l'università è incentrata sul nozionismo afinalizzato e sulla ricerca: non insegna a mettere in pratica le nozioni, e ci si ritrova fuori con tante cose in testa e l'incapacità di applicarle al fine cui sono destinate.

Cattiva la seconda idea, invece, se prevede un massimale più alto per i singoli medici. Al medico del territorio vengono richieste sempre più mansioni, sempre più capacità che non sa dove apprendere, sempre più burocrazia, sempre più tempo. Probabilmente dietro le quinte si stanno preparando dei grossi cambiamenti per questa figura professionale, ma in questo caso sarà piuttosto necessario ridurre il numero di assistiti per ogni medico, invece di aumentarlo, perché sul territorio, più aumenta il servizio più ne aumenta l'abuso.

[Castalia83]

l'università è incentrata sul nozionismo afinalizzato e sulla ricerca: non insegna a mettere in pratica le nozioni, e ci si ritrova fuori con tante cose in testa e l'incapacità di applicarle al fine cui sono destinate.

Concordo al 100%!!!
Io in 6 anni di studio le uniche cose pratiche che ho fatto sono state:
- qualche esame obiettivo
- 1 (un) emogas (ma solo perchè mi sono fermata 2 ore oltre l'orario di tirocinio,e stressando uno specializzando affinchè me lo lasciasse fare)
- una medicazione in chirurgia toracica
penso che sia tutto.

Ho fatto mooolto di più dal medico di base in un mese (medicato un favo per 3 settimane tutti i giorni, preso una vena, visitato molti pazienti, fatto vaccinazioni come se piovesse, intramuscolo vari ed eventuali).
La facoltà  è strutturata male e ce n'è di lavoro da fare per rendere i neolaureati "competitivi" per il mondo del lavoro, fondamentalmente usciamo con tante nozioni confuse e scollegate tra loro.
Poi c'è anche da dire che con il nuovo contratto degli specializzandi chi glielo fa fare a un policlinico di assumere medici? Ci sono gli specializzandi che fanno il lavoro, basta avere 2-3 strutturati che turnano e via!
Non è questione (o almeno, non solo) quello di aumentare i posti per medicina, bisogna sistemarli poi anche dopo, c'è gente che a Modena aspetta 3-4 anni per entrare in pediatria.

[EGO]

Ieri mi è giunto un articolo sulle nuove linee guida americane di prevenzione dello stroke (cioè il "colpo apoplettico"). Intanto c'è un dettaglio che trovo spassosissimo:

The document is thorough and comprehensive, with 68 pages and almost 800 references

Insomma, un documento "thorough and comprehensive" di 68 pagine di valore medico nazionale per gli USA; noi abbiamo leggi del cazzo che in 68 pagine non finiscono neanche il preambolo.

Ma a parte questo, trovo che sia importante divulgare quanto segue:

Lifestyle Factors: The writing committee evaluated the gamut of new and emerging risk factors, modifiable and nonmodifiable. What remains first among strategies for primary stroke prevention is modification of lifestyle factors, including physical activity, not smoking, moderate alcohol consumption, maintaining a normal body weight, and eating a low-fat diet high in fruits and vegetables, Dr. Goldstein emphasized.

"Those types of lifestyles are associated with about an 80% — that's 8-zero percent — lower risk of a first stroke, and that's true for both men and women," he said. "There's virtually nothing that we can do with medicine or interventions of any kind that's going to have that kind of impact, so that I think is of paramount importance."

Grassetti e sottolineature sono miei.